Organizace Anonymní alkoholici přestavuje efektivní pomoc závislým

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Internet: www.plbohnice.cz/nespor

Na tuto práci se nevztahuje copyright a může být šířena bez omezení.

 

Úvod

Registrovaná spotřeba alkoholu na jednoho obyvatele se v České republice se v posledních letech pohybuje kolem 10 litrů 100% alkoholu za rok1 a zdanění alkoholu je zde také nízké, že pivo je levnější než některé běžné nealkoholické nápoje. Při takové spotřebě alkoholu je nevyhnutelné, že si část populace vytvoří závislost. Přesný počet závislých na alkoholu v České republice není znám, bude se ale jistě pohybovat v řádu statisíců osob. Část závislých pomoc nevyhledá a léčí se pouze pro tělesné následky své závislosti. Těch, kdo léčbu pro závislost chtějí a potřebují, je ale i tak velmi mnoho. Většina lůžkových zařízení pro závislé má relativně dlouhé čekací doby a síť ambulantních zařízení pro závislé na alkoholu má daleko k dokonalosti. V mnoha ambulantních zařízeních pracují lékaři pouze na část úvazku a tato pracoviště ne vždy bývají schopna poskytnout pacientům intenzivní ambulantní léčbu, která by zahrnovala tři nebo více léčebných aktivit týdně. Pravě intenzivní ambulantní léčba je potřebná v začátku terapie nebo v krizi a může předejít hospitalizaci. Dílčím východiskem z této situace může být těsnější spolupráce profesionálních zdravotnických zařízení a svépomocných organizací typu Anonymní alkoholici.

Nebudeme se zde zabývat historií Anonymních alkoholiků, náplní jejich setkání („mítinků“) apod. Řada materiálů Anonymních alkoholiků je totiž k dispozici v češtině a můžeme zde odkázat i na naše vlastní práce (např. Nešpor, 1999, 2000). Profesionální léčba vycházející z dvanácti kroků Anonymních alkoholiků je převažující formou léčby závislosti na alkoholu v USA (Research..., 2000). O tom, že organizace Anonymních alkoholiků není jen omezenou severoamerickou záležitostí svědčí okolnost, že podle práce z roku 1999 měla tato organizace kolem 2 miliónů členů a kolem 97 000 skupin ve více než 100 zemích (Emrick, 1999). Uvádí se, že program 12 kroků Anonymních alkoholiků se používá k léčbě asi 100 nemocí (Narcotics Anonymous, Cocaine Anonymous, Marijuana Anonymous, Smokers Anonymous, Gamblers Anonymous, Food Anonymous, Workaholics Anonymous atd.). V této práci se však především zaměříme na Anonymní alkoholiky. Organizace Anonymní alkoholici působí v České republice, ve všech okolních zemích i dalších zemích EU. Navíc i v USA, a tím spíše v Evropě, je běžné, že závislí na nealkoholových drogách a patologičtí hráči docházení mezi Anonymní alkoholiky. Je také třeba si uvědomit že organizace Anonymní alkoholici také podstatně ovlivnila profesionální léčbu, např. inspirovala vznik socioterapeutických klubů pro závislé nebo Minnesotský model ústavní léčby (Anderson a spol., 1999).

Je účast v organizaci typu Anonymní alkoholici účinná?

Anonymní alkoholici se těší zájmu odborné veřejnosti, v databázi americké NIAAA2 bylo dne 8.8.2002 nalezeno 2125 prací, v jejichž souhrnu se vyskytoval řetězec „Anonymní alkoholici“ a dalších 114 prací, v jejichž souhrnu se vyskytoval řetězec „Twelve-steps“3.

Ačkoliv se odborné práce o účinnosti Anonymních alkoholiků objevují i jinde (např. Ouimette, 1997, Timko a spol., 1999), nejspolehlivější údaje v tomto směru přinesla studie MATCH (1997). Podle autorů se jedná o největší a statisticky nejsilnější výzkumnou práci, která kdy byla v oblasti psychoterapie provedena. Smyslem studie bylo přiřadit optimální formu léčby závislosti na alkoholu různým podskupinám závislých. Autoři zde porovnávali výsledky léčby tří individuálních forem léčby. Jednalo se o techniku posilování motivace, kognitivně-behaviorální terapii a program založený na dvanácti krocích Anonymních alkoholiků. Cílem posledně zmiňované formy léčby bylo připravit pacienta na spolupráci a Anonymními alkoholiky. Autoři zkoumali, jak budou na uvedené formy terapie reagovat klienti s různými charakteristikami (zaujetí alkoholem, pohlaví, kognitivní postižení, hledání smyslu, motivace, psychiatrické příznaky, sociopatie, podpora pití ze strany okolí, typ A nebo B). Ukázalo, se že všechny uvedené postupy byly s odstupem 12 měsíců efektivní, co se týče zvýšení počtu dní, kdy klient abstinoval, i dalších charakteristik, autoři nalezli pouze jediný statisticky signifikantní rozdíl. Nálezem, který odlišoval uvedené modality, byly o něco lepší léčebné výsledky u klientů, kteří absolvovali program založený na 12 krocích a nevykazovali známky psychopatologie.

Z tohoto hlediska nepřekvapuje zjištění, že míra životní spokojenosti závislých na alkoholu účastnících se na činnosti Anonymních alkoholiků byla úměrná délce jejich abstinence a že abstinující „alkoholik“ docházející na setkání Anonymních alkoholiků byl příslušníky různých sociálních skupin vnímán pozitivněji než ten, kdo by ve zneužívání alkoholu pokračoval (Kairouz a Dibe, 2000). Pravidelná účast v organizaci Anonymních alkoholiků také vedla k snížení počtu násilností pod vlivem alkoholu v rodině (Maiden, 1998). Smart a spol. (1998) jdou dokonce tak daleko, že považují nárůst počtu skupin Anonymních alkoholiků v některých zemích za faktor, který tam přispěl k nižšímu výskytu jaterních cirhóz, i když tento vliv je slabší nežli je pokles celkové spotřeby alkoholu v těchto zemích.

Kombinace různých postupů

Myšlenka kombinovat profesionální léčbu a účast v Anonymních alkoholicích není nová (např. Collins, 1985). Kombinace profesionální pomoci a účasti v organizaci Anonymní alkoholici je signifikantně efektivnější než samotná účast na setkáních Anonymních alkoholiků (např. Walsh a spol., 1991). Navíc řada pacientů o Anonymních alkoholicích neví nebo má ve vztahu k organizaci předsudky, které by jim bez odborné přípravy bránily využívat této formy léčby.

Z odborného hlediska ještě závažnější argumenty pro kombinování profesionální péče u účasti ve svépomocné organizaci přinášení práce týkající se patologických hráčů a jejich organizace Anonymní hráči (Gamblers Anonymous). Taková kombinace vedla v různých studiích k efektivitě značně přesahující 50 % rok nebo déle abstinujících (Lesieur a Blume, 1991, Russo a spol., 1984, Taber a spol., 1987), k čemuž samotná účast v organizaci Gamblers Anonymous podle jiných pramenů naprosto nepostačuje.

Kombinace profesionální léčby a Anonymních alkoholiků bývá tedy vhodná i u relativně stabilizovaných pacientů (např. Flores, 1997). Navíc nastávají situace, kdy profesionální léčba představuje jedinou správnou možnost. Sem patří komplikovaná léčba pacientů s „dvojí diagnózou“ (např. závislost na alkoholu a schizofrenie) nebo těžké odvykací stavy včetně deliria tremens.

Mechanismy účinku

Příznivé působení Anonymních alkoholiků lze částečně vysvětlit následujícími mechanismy:

• Změnou a posílením sítě sociálních vztahů (Humphreys a spol., 1999). Jde jistě často o to, nahradit známé, kteří rizikově pijí, lepšími přáteli. Právě pro pacienty, jejichž okolí pije alkohol nebezpečně, může být účast v Anonymních alkoholicích zvláště vhodná (Longabaugh a spol., 1998). Některým osamělým závislým lidem navíc poskytuje organizace zdroj psychologické podpory přinejmenším do doby, než si vytvoří nové mezilidské vztahy.

• Účast v organizaci Anonymních alkoholiků může závislého naučit tzv. dovednostem zvládání (anglicky „coping skills“). Sem patří dovednosti týkající se překonávání cravingu (bažení), životního stylu (viz např. slogan „easy does it“, což lze volně přeložit jako „když se člověk nepřepíná, abstinuje se snadno“) i dovednosti týkající se zvládání emoční stavů a interpersonálních problémů. Steigerwald a Stone (1999) uvažují i o kognitivních změnách, k nimž dochází během dlouhodobé spolupráce s Anonymními alkoholiky. V tomto směru se organizace Anonymních alkoholiků podobá jiným formám léčby, např. léčbě v terapeutické komunitě, kde také dochází k sociálnímu učení, nebo i některým kognitivně-behaviorálním postupům (Morgenstern a spol., 1997). Přispívat k tomu může nejen účast na skupinových setkáních, ale i propracovaný systém patronství Anonymních alkoholiků.

• Styl práce Anonymních alkoholiků usnadňuje překonávání popírání problémů a alkoholem, což bývá častý problém.

• Zlotnick (2001) poukazuje na to, že účast v organizaci Anonymních alkoholiků vede k nižší míře stresu, ti kdo na programu dlouhodobě participují, jsou spíše ochotni v případě stresu vyhledat pomoc a podporu u přátel nebo v rodině a častěji používají adaptivní způsoby zvládání stresu. Program dvanácti kroků také vede ty, kdo si jeho zásady osvojili, k většímu nadhledu (viz např. zásada nezabývat se věcmi, které nelze změnit).

• Účast na setkáních Anonymních alkoholiků také přirozeně oslabuje pocity stigmatizace, které bývají často přítomny u většiny návykových nemocí.

• Pare (2000) uvádí, že účast v organizaci typu Anonymních alkoholiků přispívá soběstačnosti (self-efficacy) a projevuje se příznivě i v rodině a při zvládání negativních duševních stavů.

• Sandoz (1999) uvádí, že 82 % z 57 členů Anonymních alkoholiků popisovalo „duchovní prožitek4“. Výskyt duchovních prožitků nekoreloval s příslušností k církvi ani s frekvencí návštěvnosti bohoslužeb, ale se zvládnutím kroku 4., 5., 8. a 9. Nakolik je tato okolnost podstatná pro další abstinenci, není z jeho práce jasné. Je ale pravda , že někteří dlouhodobě abstinující členové Anonymních alkoholiků přikládají těmto duchovním prožitkům význam (Kubicek, 1998).

• K důležitým mechanismům patří i soustavné posilování motivace. Účastník, který začíná abstinovat, nachází v organizaci pozitivní modely. Naproti tomu, ti kdo abstinují déle, jsou pozitivně motivování respektem, který jejich abstinence vyvolává a zároveň jim pomáhá i negativní motivace vyplývající z toho, že jsou soustavně konfrontováni s problémy, které alkohol působí jiným a které se často velmi podobají tomu, co dříve prožívali i oni..

Uvedený přehled není vyčerpávající, je z něj však zjevné, že Anonymní alkoholici jsou kompatibilní s řadou léčebných modalit a kombinace s jinými léčebnými postupy je nejen účinná, ale i teoreticky zdůvodnitelná.

Příprava na účast v organizaci Anonymních alkoholiků (tzv. „facilitace dvanácti kroků“)

Přehled o tom, jak může vypadat příprava na program Anonymních alkoholiků v USA nabízí „Twelve step facilitation therapy manual“ (Nowinski a spol., 1992), který vznikl v souvislosti s výše zmiňovaným projektem MATCH. Program byl poskytován individuální formou a byl rozvržen do řádných 12 sezení, s možností dalších mimořádných sezení v případě krize. Dvě z deseti řádných sezení mohla být formou manželské terapie. Kromě prvního a posledního, se každé sezení skládalo z přehledu toho, jak pacient splnil dohodnutá doporučení z posledního setkání, představení nového tématu a zadání úkolů do dalšího setkání. Pacient si vedl deník, kam zaznamenává účasti na setkáních Anonymních alkoholiků a své reakce na ně, reakce na doporučenou literaturu, případné recidivy i to, jak je zvládl, reakce na úkoly, craving (bažení) a jak se ním vyrovnal. Témata zahrnovala: 1. sezení: posouzení stavu pacienta, přehled problémů, které mu alkohol působil, základní informace o Anonymních alkoholicích. 2. sezení: krok jedna Anonymních alkoholiků (přiznání si závislosti). 3. sezení: krok dvě a tři. 4. sezení: aktivní využívání možností, které Anonymní alkoholici nabízejí (např. patronství, využívání telefonické pomoci). 5. sezení (selektivní): rodinná tradice a historie. 6. sezení (selektivní): kdo a čím umožňovat závislému v pití pokračovat. 7. sezení (selektivní): Lidé, místa, věci (životní styl, spouštěče aktivující závislost). 8. sezení (selektivní): Zvládání negativních stavů jako hlad, hněv, osamělost, únava. 9. sezení (selektivní): krok čtyři a pět Anonymních alkoholiků. 10. sezení (selektivní): Životní styl a střízlivost (výživa, cvičení, zájmy a koníčky). 11. sezení: přehled dosaženého, zakončení. Případná společná sezení s manželkami se zabývala tím, jak návykové chování neusnadňovat a jak si vytvořit zdravý odstup. Byla také poskytnuta informace o organizaci pro příbuzné Al-Anon.

Uvedený postup je sice účinný, avšak časově dost náročný a v našich podmínkách ne vždy použitelný. Jak může vypadat příprava pacienta na program Anonymních alkoholiků, se pokusíme nastínit na základě vlastních zkušeností. Dále uvedené postupy jsou řazeny podle časové a organizační náročnosti od nejjednodušších ke komplikovanějším.

• Umístit materiály Anonymních alkoholiků na nástěnku v čekárně ambulantního zařízení nebo v prostorách v lůžkového zařízení.

• Informovat o organizaci, doporučit ji, poukázat na účinnost takové léčby, anonymitu, bezplatnost a poskytnout adresu. V Praze je to AA, Na Poříčí 16 Praha 1, mítinky v češtině pondělí až sobota, vždy od 17:30. Zde jsou také k dispozici kontakty na mimopražské skupiny.

• Zodpovědět dotazy, brát při tom v úvahu individualitu pacienta, např. pojem „vyšší moc“, bude chápat jinak věřící a jinak ateista.

• Doporučit kombinovat více léčebných modalit (např. individuální terapie v ordinaci AT, socioterapeutický klub a Anonymní alkoholici). Možná a často vhodná je i kombinace Anonymních alkoholiků a farmakoterapie (acamprosát, naltrexon, disulfiram). Kombinace různých léčebných modalit je výhodná, neboť se takto dosáhne vyšší intenzity léčby. Intenzita léčby by rozhodně měla být vyšší na začátku léčby, po recidivě a v době krizí. Zde stojí zmínku zásada Anonymních alkoholiků 7/7, která říká, že pokud je člověk v krizi, nebo začíná abstinovat, měl by navštívit setkání Anonymních alkoholiků 7× během 7 dní v týdnu, tedy každý den. To je možné v amerických velkoměstech, kde se v různých čtvrtích scházejí skupiny Anonymních alkoholiků v různých dnech, ale i v Praze.

• Zeptat se pacient za zkušenost z mítinku Anonymních alkoholiků. Reagovat na případné výhrady nebo dotazy.

• Pozvat abstinující členy Anonymních alkoholiků na besedu s pacienty.

• Nabídnout možnost ustavení skupiny Anonymních alkoholiků v příslušném zařízení pro jeho pacienty nebo i širší veřejnost.

Některé výhrady proti Anonymním alkoholikům

Uvedené výhrady zde uvádím zejména proto, aby na ně dokázal profesionál vhodně reagovat.

Není přiznávání si bezmoci v prvním kroku Anonymních alkoholiků škodlivé?

Přiznání si závislosti a jejich důsledků naopak umožňuje začít problém závislosti skutečně řešit. Někteří považují přiznání si bezmoci terapeutický paradox. Přiznáním si bezmoci vůči alkoholu, získává člen organizace paradoxně větší kontrolu nad svým životem, kdežto v době, kdy si bezmoc nepřiznával, bezmocný často byl.

Nejsou Anonymní alkoholici nějaká církev, když mluví o vyšší síle?

„Silou vyšší než naše“ může sice věřící chápat boha, Anonymní alkoholici se však neváží k žádnému náboženství a je jen na jednotlivých členech, zda vůbec a případně jakého boha si zde představí. Ateista může „silou vyšší než naše“ rozumět i dobře fungující skupinu, společenství Anonymních alkoholiků jako celek, souhrn užitečných zkušeností, které se v této oblasti za mnoho lety nashromáždily. Navíc, i když většina pacientů se nehlásí k nějaké církvi, velká část z nich věří v duchovní sílu či princip nebo v nějakou formu posmrtného života. Takto šířeji chápaná duchovnost bývá pro mnoho lidí přijatelná. Tak ze 74 mužů léčených na oddělení závislostí psychiatrické léčebny Bohnice 28 (38 %) uvedlo, že věří v boha, 31 (42 %) připustilo existenci boha jako blíže nedefinované vesmírné síly, 14 (19 %) se přihlásilo k některé církvi a 46 (62 %) uvedlo, že věří v nějakou formu posmrtného života.

Člověk nedostává zpětnou informaci o druhých. Neví, jak na ně to, co řekl, působí. 

Tato informace přichází v neverbální (mimoslovní) podobě. Každý citlivější člověk např. vycítí pochopení nebo porozumění ze strany druhých. Navíc vyprávění příběhů často poskytuje závislému člověku, který je poslouchá, informaci i o něm samém a příběhy druhých nastavují zrcadlo i jemu.

Vadí mi opakující se rituály.

Rituály nás provázejí na každém kroku. Rituálem jsou např. pijácké řeči v hospodě a přípitky, předávání cen vítězům, svatba, podání ruky nebo i pozdrav „dobrý den“. Anonymní alkoholici si navzájem pomáhají nahrazovat nebezpečné pijácké rituály zdravějšími.

Nemůže se stát z abstinence Anonymních alkoholiků fanatismus?

K zásadám organizace Anonymních alkoholiků nemíchat se do jiných záležitostí, než je pomoc sobě a druhým při překonávání závislosti. Anonymní alkoholici tedy nikomu nebrání, aby pil alkohol, jestliže si to přeje. Jejich cílem je pomoci překonávat problémy s alkoholem těm, kdo se těchto problémů potřebují a chtějí zbavit. Tvrzení, že volba mezi alkoholem a abstinencí bývá pro závislého často volbou mezi nedůstojnou smrtí a důstojným životem, není fanatismus, ale tvrdá realita. Anonymní alkoholici většinou ochotně spolupracují se zdravotníky a využívají různých forem specializované léčby.

Anonymní alkoholici a tzv. zvláštní populace

Anonymní alkoholiky lze doporučit i poměrně specifickým skupinám, zpravidla jako součást šířeji zaměřené léčby. To se týká těhotných žen (Reynolds a spol., 1995), dospívajících dívek (Pizer, 2000) i chlapců (Page, 1999), lidí vyššího věku (Cohn, 1999), příslušníků etnických minorit (Tonigan, nedatováno, Kaskutas a spol., 1999) nebo profesních skupin (např. v USA skupiny Anonymních alkoholiků pro lékaře). Překvapivě lze tuto léčebnou modalitu použít i u závislých na alkoholu se sociopatickou osobností (Kadden a spol., 2001). I u pacientů s „dvojí diagnózou“ je někdy vhodné doporučit účast v organizaci Anonymních alkoholiků souběžně s psychiatrickou léčbou (Pristach, 1999).

Je pochopitelné, že skupiny Anonymních alkoholiků sloužící různým populacím bývají odlišné. Např. mezi kanadskými Indiány se Anonymní podařilo založit až samotným Indiánům, kteří základní zásady organizace, s nimiž se seznámili ve skupinách pro majoritní populaci, značně pozměnili. Anonymita byla mezi Indiány zbytečná, protože se navzájem dobře znali. Navíc si účastníci brali s sebou i příbuzné a schůzky trvaly mnoho hodin, při čem někdo přicházel a jiný odcházel.

V našich podmínkách by bylo velmi záslužné přizpůsobit Anonymní alkoholiky např. pro rómskou populaci nebo zde žijící rusky mluvící pacienty. K tomu bývá potřebná spolupráce vhodných osob, které znají jazyk i mentalitu cílové populace a těší se její důvěře.

Perspektivy

Kromě Anonymních alkoholiků existují v samotných Spojených státech i jiné svépomocné organizace, např. Women for Sobriety (WFS), Secular Organizations for Sobriety (SOS) a Rational Recovery (RR). O efektivitě žádné z nich však nemáme k dispozici přesvědčivá data, žádná z nich takovým způsobem neovlivnila přístup k léčbě závislých a počet participujících závislých v uvedených organizací je v porovnání s Anonymními alkoholiky zanedbatelný. Lze tedy předpokládat, že Anonymní alkoholici zůstanou v jako svépomocná organizace v dohledné budoucnosti dominantní svépomocnou organizací. Lze také předpokládat, že se bude v rostoucí míře prohlubovat spolupráce s profesionálními formami léčby a to ku prospěchu pacientů. Příkladem takové integrace je účast studentů medicíny na setkání Anonymních alkoholiků. Díky tomu se změnil stereotypní pohled studentů na „alkoholika“ a studenti by pak svému pacientovi spíše Anonymní alkoholiky doporučili (Thornhill a spol., 1998).

Literatura

Alcoholics Anonymous, 3, vydání, Alcoholics Anonymous World Services, New York, 1976, s. 575.

Anderson, D.J., McGovern, J.P., DuPont, R.L.: Origins of the Minnesota Model of addiction treatment: A first person account. Journal of Addictive Diseases, 1999, 18, 1, s. 107-114.

Cohn, D.E.: Workshop I: Addiction and the elderly. Proceedings: Tenth annual meeting and symposium December 2-5, 1999, Prairie Village, KS: American Academy of Addiction Psychiatry, s. 29, 1999.

Collins, G. B., Janesz, J. W., Byerly-Thrope, ., Manzeo, J.: Hospital-sponsored chemical dependency self-help groups. Hospital and Community Psychiatry, 36, 1985, 12, s. 1315-1317.

Emrick, C.D.: Alcoholics Anonymous and other 12-step groups. In: Galanter, M., Kleber, H. D. (Eds.): Textbook of substance abuse. The American Psychiatric Press, Washington, 1999, s. 403-411.

Flores, P.J.: Group psychotherapy with addicted populations: An integration of twelve-step and psychodynamic theory. New York, NY, Haworth Press, 1997, s. 657.

Humphreys, K.; Mankowski, E.S.; Moos, R.H.; and Finney, J.W. Do enhanced friendship networks and active coping mediate the effect of self-help groups on substance abuse? Ann Behav Med 21, 1999, 1, s. 54-60.

Kadden, R.; Litt, M.; Cooney, N.; Donovan, D.; Stout, R.; Longabaugh, R. Sociopathy as a client-treatment matching variable. In R. Longabaugh and P.W. Wirtz, Eds., Project MATCH Hypotheses: Results and Causal Chain Analysis, Bethesda, MD:NIAAA, 2001, s. 330 (s. 98-117).

Kairouz, S., Dibe, L.: Abstinence and well-being among members of alcoholics anonymous: Personal experience and social perceptions.Journal of Social Psychology, 2000, 140, 5, s. 565-579.

Kaskutas, L.A.; Weisner, C.; Lee, M.; Humphreys, K. Alcoholics Anonymous affiliation at treatment intake among white and black Americans. Journal of Studies on Alcohol, 60, 1999, 6, s. 810-816.

Kubicek, K.R.: Self-defined attributes of success: A phenomenological study of long-term recovering alcoholics. Dissertation Abstracts International, 59, 1998, 1, s. 435-B.

Lesieur, H. R., Blume, S. B.: Evaluation of patients treated for pathological gambling in a combined alcohol, substance abuse and pathological gambling treatment unit using the Addiction Severity Index. Br J Addict, 86, 1991, s. 1017-1028.

Longabaugh, R., Wirtz, P.W., Zweben, A., Stout, R.L.: Network support for drinking, Alcoholics Anonymous and long-term matching effects. Addiction, 93, 1998, 9, s. 1313-1333.

Maiden, R.P.: Male client self-reports of domestic violence reduction following employee assistance program intervention for alcohol abuse. Dissertation Abstracts International, 58, 1988, 12, s. 4812-A.

Morgenstern, J.; Labouvie, E.; McCrady, B.S.; Kahler, C.W.; and Frey, R.M. Affiliation with Alcoholics Anonymous after treatment: A study of its therapeutic effects and mechanisms of action. J Consult Clin Psychol 65, 1997, 5, s. 768-777.

Nešpor, K.: Jak překonat problémy s alkoholem. 2. rozšířené vydání. Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha, 1999, s. 120. *)

Nešpor, K.: Návykové chování a závislost. Portál, Praha 2000, s. 152.

Nowinski, J., Baker, S., Carroll, K.: Twelve step facilitation therapy manual. U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, Maryland, 1992, s. 123.

Ouimette, P.C., Finney, J.W., Moos, R.H.: Twelve-step and cognitive-behavioral treatment for substance abuse: A comparison of treatment effectiveness. J Consult Clin Psychol 65, 1997, 2, s. 230-240.

Page, R.C.: Counseling substance-abusing young males. In: A.M. Horne, M.S. Kiselica, Eds., Handbook of Counseling Boys and Adolescent Males: Practitioner's Guide, Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 1999. s. 420 (s.357-374)

Pare, L.C.: Role of self-efficacy in the recovery among multiple substance abusers in aftercare. Dissertation Abstracts International, 60, 2000, 12, s. 6378-B.

Pizer, R. Getting loaded: Adolescent girls' stories of substance abuse and treatment. Dissertation Abstracts International, 60, 2000, 9, s. 4933-B.

Pristach, C.A., Smith, C.M.: Attitudes towards Alcoholics Anonymous by dually diagnosed psychiatric inpatients. Journal of Addictive Diseases, 1999, 18, 3, s. 69-76.

Project MATCH Research Group: Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J. Stud. Alcohol, 58, 1997, č. 1, s. 7-29.

Reserarch refines alcoholism treatment options. Alcohol Rersearch and Health, 24, 2000, 1, s. 53-61.

Reynolds-KD; Coombs-DW; Lowe-JB; Peterson-PL; Gayoso-E: Evaluation of a self-help program to reduce alcohol consumption among pregnat women. Int-J-Addict., 30, 1995, 4, s. 427-443.

Russo, A., Taber, J., McCormick, R et al.: An outcome study of an inpatient treatment program for pathological gamblers. Hospital and Community Psychiatry 35, 1984, s. 823-827.

Sandoz, C.J. Exploring the spiritual experience of the Twelve Steps of Alcoholics Anonymous. c, 1999, 6, 1, s. 99-107.

Smart, R.G., Mann, R.E., Suurvali, H.: Changes in liver cirrhosis death rates in different countries in relation to per capita alcohol consumption and Alcoholics Anonymous membership. Journal of Studies on Alcohol, 1998, 59, 3, s. 245-249.

Steigerwald, F., Stone, D.: Cognitive restructuring and the 12-Step program of Alcoholics Anonymous. Journal of Substance Abuse Treatment, 1999, 16, 4, s. 321-327.

Taber J., McCormick R., Russo A. et al.: Follow-up of pathological gamblers after treatment. Am J Psychiatry, 144, 1987, s. 757-761.

Thornhill, J.T., Hayes, M.S., Johnson, N.P.: Medical undergraduate self-reported experiences of required A.A. meetings. Substance Abuse, 19, 1998, 3, s. 130-131.

Timko, C., Moos, R.H., Finney, J.W., Moos, B.S., Kaplowitz, M.S.: Long-term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 1999, 60, 4, s. 437-447.

Tonigan, J. S., Connors, G. J., Miller, W. R.: Special Populations in Alcoholics Anonymous. Citováno podle internetové verze publikace na stránkách NIAAA.

Walsh, D.C., Hingson, R.W., Merrigan, D.M. et al.: A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. N Engl J Med 325, 1991, 11, s. 775-782.

Zlotnick, R. Twelve steps to serenity: The stress management aspect of Alcoholics Anonymous. Dissertation Abstracts International, 2001, 62, 5, s. 1741A.

*) Uvedená publikace je k bezplatně k dispozici na stránkách: www.plbohnice.cz/nespor

Anglické webové stránky některých organizací pracující na principu dvanácti kroků:

Anonymní alkoholici: www.alcoholics-anonymous.org/

Anonymní narkomané: www.na.org/

Anonymní marihuanisté: www.marijuana-anonymous.org/

Anonymní hráči: www.gamblersanonymous.org/

Manželky a dospívající děti závislých: www.al-anon.alateen.org/